Stefan Gödde
Zum Verständnis der Wirbelsäule ist eine Wiederholung der Anatomie erforderlich: Hals-/Brust-/Lendenwirbelsäule, Kreuz-/Steißbein, Kyphose/Lordose, Lot, Wirbelkörper und -fortsätze, Bandscheiben, Facettengelenke, Spinalkanal, Myelon, Cauda equina, Nervenwurzeln, Ganglien, sensible/motorische Versorgung, Kennmuskeln.
An der Wirbelsäule finden wir zum einen strukturelle Veränderungen, die mehrere Abschnitte oder die gesamte Wirbelsäule betreffen können. Zum anderen gibt es Erkrankungen, die auf ein Bewegungssegment beschränkt sind. Zu einem Bewegungssegment gehören zwei benachbarte Wirbelkörper, die dazwischen liegende Bandscheibe und die artikulierenden Facettengelenke sowie der Rückenmarks- oder Cauda equina Abschnitt mit Spinalnerven und Ganglien.
Das häufigste Symptom bei krankhaften Veränderungen der Wirbelsäule ist Schmerz. Dieser ist meistens auf einen Wirbelsäulenabschnitt (z.B. Zervikalgie, Lumbalgie) begrenzt, selten ist die gesamte Wirbelsäule (Dorsalgie) betroffen. Oft strahlt der Schmerz zusätzlich in die Extremitäten aus (z.B. Zervikobrachialgie, Lumboischialgie). Bestehen nur in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, spricht man von Brachialgie oder Ischialgie.
Die Form der Wirbelsäule weist im Bevölkerungsquerschnitt viele Varianten auf. Abweichungen von der Norm betreffen häufig die Brust- und Lendenwirbelsäule. Hier sind zum einen Zu- oder Abnahme der Brustkyphose und Lendenlordose möglich. Folgende häufige Formen werden unterschieden: Norm, Rundrücken, lumbale Hyperlordose, Hohlrundrücken, Totalkyphose, Flachrücken.
Zum anderen finden sich besonders in diesen Abschnitten Seitausbiegungen, die als Skoliose bezeichnet werden. Funktionelle Skoliosen entstehen z.B. durch einen Beckenschiefstand auf der Grundlage einer Beinlängendifferenz. Diese sind reversibel, die Wirbelkörper sind normal geformt und es besteht kein Rotationsfehler. Strukturelle Skoliosen entwickeln sich entweder während des Wachstums oder treten im höheren Alter als Folge degenerativer Prozesse auf. Diese sind fixiert.
Fall 1, Skoliose im Wachstumsalter: 85% dieser Skoliosen sind idiopathisch. Charakteristisch ist die fixierte Seitausbiegung mit Torsion der Wirbelkörper, Deformität der Rippen und Rotation. Die Wirbelkörper drehen sich zur konvexen Seite der Krümmung. Hier ist das Wachstum verstärkt, während es auf der konkaven Seite vermindert ist. Besondere Progression erfährt die Skoliose in Phasen verstärkten Wachstums, z.B. in der Pubertät. Auffällig sind neben der Seitausbiegung der Schulterschiefstand, die unterschiedliche Konfiguration der Taillendreiecke und der Rippenbuckel, der besonders im Vorbeugetest deutlich wird.
Die Patienten haben oft keine Schmerzen. Die Vorstellung beim Orthopäden erfolgt wegen der z.B. beim Sportunterricht aufgefallenen Wirbelsäulenverkrümmung. Sekundär ist eine Kompromittierung neurogener Strukturen möglich, sehr selten führen ausgeprägten Verlaufsformen zu einer kardiopulmonalen Dekompensation sowie Störungen der Magen-, Darm- und Nierenfunktion.
Die Therapie der Skoliose ist im Wesentlichen abhängig vom Ausmaß der Krümmung. Diese wird auf pa- Röntgenaufnahmen der kompletten Wirbelsäule nach der Cobb`schen Methode bestimmt. Gemessen wird der Winkel zwischen der Oberkante des oberen Neutralwirbels und der Unterkante des unteren Neutralwirbels. Die Neutralwirbel sind diejenigen Wirbelkörper, auf deren Höhe die Krümmung von rechts- auf linkskonvex bzw. umgekehrt wechselt.
Bei einem Cobb Winkel unter 20° erfolgt die krankengymnastische Übungsbehandlung. Bei einem Winkel zwischen 20 und 50° wird ein Korsett verordnet, das über ca. 23h/Tag bis zum Wachstumsabschluss getragen werden muss. Ziel dieser Maßnahmen ist ein Stopp der Progression, es erfolgen regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen. Ab einem Cobb Winkel über 50° ist in der Regel die operative Korrektur und Versteifung der betroffenen Wirbelsäulen-abschnitte notwendig. Hierzu werden Stab-/Haken-/Schraubensysteme verwendet.
Fall 2, Kyphose: Von einer pathologischen Kyphose der Brustwirbelsäule spricht man ab einer dorsal konvexen Krümmung der Wirbelsäule von über 40°. Diese arcuäre, also bogenförmige Kyphose, betrifft viele Segmente und ist häufig idiopathisch oder durch Haltungsschwäche, selten metabolisch bedingt. Eine Sonderform ist der M. Scheuermann. Anguläre, also 1- 2 Segmente betreffende Kyphosen, sind meistens traumatisch, entzündlich oder durch eine Tumorerkrankung (s. Wirbelsäule II) bedingt. Arcuäre Kyphosen sind oft asymptomatisch oder verursachen regionale Schmerzen durch muskuläre Überlastung. Die Messung des Winkels erfolgt ebenfalls nach der Cobb`schen Methode, jedoch auf seitlichen Röntgenaufnahmen der kompletten Wirbelsäule. Die Therapie besteht in der Regel in krankengymnastischer Übungsbehandlung zur Kräftigung der Muskulatur, ein Korsett oder operative Maßnahmen sind sehr selten notwendig.
Fall 3, M. Scheuermann: Diese Sonderform, auch Adoleszentenkyphose genannt, ist wachstumsbedingt. Betroffen sind die mittlere und untere Brustwirbelsäule (BWS) sowie die obere Lendenwirbelsäule (LWS). Zwischen dem 11. und 13. Lebensjahr kommt es zu Wachstumsstörungen der Boden- und Deckplatten der Wirbelkörper mit Ausbildung von sog. Keilwirbeln und Einbrüchen von Bandscheibenmaterial in die Boden- und Deckplatten (Schmorl`sche Knötchen). Etwa 2/3 der Patienten haben keine Beschwerden, gelegentlich wird über lokale Schmerzen geklagt. Die Therapie besteht in erster Linie in einer Haltungskorrektur durch Krankengymnastik, selten ist eine Korsettversorgung notwendig. Operative Maßnahmen bilden die absolute Ausnahme.
Fall 4, Spinalkanalstenose: Die Einengung des Spinalkanals und / oder der Neuroforamen ist in den weitaus meisten Fällen degenerativ bedingt somit eine Erkrankung des höheren Alters. Osteophyten und Bandscheibenmaterial drücken auf Dura, Myelon und Nervenwurzeln. Am häufigsten betroffen ist die Lendenwirbelsäule, seltener die Halswirbelsäule. Die Symptomatik entwickelt sich schleichend, die Patienten klagen initial über lokale und in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, besonders in die Beine bei längeren Gehstrecken (Claudicatio spinalis). Neurologische Veränderungen treten erst spät auf. Eine deutliche Linderung der Schmerzsymptomatik wird durch entlordosierende Haltung (Vornüberneigen, Radfahrposition) erreicht. Zur Lokalisation der Stenose und Bestimmung des Ausmaßes sind Röntgenaufnahmen ap und seitlich sowie eine Kernspintmographie indiziert. Zur Planung eines operativen Eingriffs wird meistens zusätzlich eine Myelo-Computertomographie (CT), bei der Kontrastmittel intradural appliziert wird, durchgeführt.
Röntgen: LWS seitlich Myelo-CT der LWS
Bei leichten bis mittelgradigen Stenosen können konservative Maßnahmen wie stabilisierende Krankengymnastik, entzündungshemmende Medikamente und Infiltrationen der Wirbelsäule z.B. mit Schmerzmitteln Linderung verschaffen. Bei ausgeprägten Stenosen oder Versagen der konservativen Therapie ist eine operative Dekompression notwendig. Hierbei werden komprimierende Anteile der Wirbelbögen, der Facettengelenke, der Lamina dorsalis und der Bandscheiben entfernt. In Abhängigkeit von der verbleibenden Stabilität ist eine ergänzende Versteifung, z.B. durch Stab-/Schraubensysteme erforderlich.
Fall 5, Spondylolyse / -listhesis: Als Spondylolyse bezeichnet man eine Spaltbildung der Interartikularportion von Wirbelkörpern. Die Spaltbildung findet sich bei 5-7% der Europäer, bei kanadischen Eskimos sogar bis zu 40%. Diese kann angeboren oder durch lordosierende Belastungen (z.B. Kunstturnen, Speerwerfen) hervorgerufen sein. Betroffen ist zu 80% das Segment L5/S1. Die Lyse ist in der Regel asymptomatisch und als solche kein therapiebedürftiger Befund. Erst wenn es durch die Lyse zu einer Gefügelockerung und zum Wirbelgleiten kommt, kann eine Therapie notwendig werden. Das Wirbelgleiten, das als Spondylolisthesis bezeichnet wird, kann auch durch andere Ursachen wie z.B. dysplastische Veränderungen der Wirbelkörper, Degeneration oder Trauma verursacht werden.
CT LWS Röntgen LWS seitlich
Die Patienten haben oft keine Beschwerden. Der Gleitvorgang, der bei der lytischen Form im Wesentlichen zwischen dem 10. und 18. Lebensjahr stattfindet, erfolgt langsam und kann somit gut kompensiert werden. Lokale Schmerzen und radikuläre Symptome entwickeln sich oft erst später. Es werden 4 Gleitgrade nach Meyerding (MD) unterschieden: MD I°: Versatz der Wirbelkörper zueinander um weniger als 25% der Wirbelkörpertiefe. MD II°: Versatz um 25-50%. MD III°: Versatz um 50-75%. MD IV°: Versatz um mehr als 75%.
Die Therapie ist abhängig von Klinik, Alter und Progredienz. Konservative Maßnahmen wie krankengymnastische Übungsbehandlung, Gewichtsreduktion und eine medikamentöse Schmerztherapie bilden den Anfang. Kinder und Jugendliche sollten zusätzlich auf lordosierende Sportarten verzichten. Ein Korsett kann bei Schmerz-Persistenz oder frischer Lyse indiziert sein. Ein operatives Vorgehen ist bei therapieresistenten Schmerzen, neurologischen Ausfällen, Gleitprogredienz, einem Typ MD II° während des Wachstums und einem Typ MD III° indiziert. Ziel einer Operation ist die Reposition und Versteifung der betroffenen Segmente z.B. durch Stab-/Schraubensysteme.
Spondylolisthesis Meyerding IV° prae- und postoperativ