Kniegelenk


D. Kohn








Zuerst sollten Sie in einem Anatomiebuch nachlesen: Femurkondylen, Fossa intercondylica, Tibiaplateau, Kollateralbänder, Kreuzbänder und Menisken. Von wo bis wo laufen die genannten Bänder? Es gibt einige Merkhilfen: Beim Riss des vorderen Kreuzbandes kommt es zu einer vorderen Schublade, also einer vermehrten Verschieblichkeit des Tibiakopfes gegenüber den Femurkondylen nach vorne. Beim hinteren Kreuzbandriss kommt es zur hinteren Schublade. Die Schubladen treten zum einen ohne äußere Mitwirkung unter Muskelzug auf, so dass das Kniegelenk in Subluxationsstellung gerät. Dies ist eines der Probleme nach Abriss von Kniebändern. Die Schubladen werden andererseits beim Untersuchen des Kniegelenks vom Arzt ausgelöst und beurteilt. Die Menisken des Kniegelenks sind hufeisenförmige Gebilde aus Faserknorpel. Sie sind den Bandscheiben vom Aufbau sehr ähnlich. Ebenso wie bei den Bandscheiben kommt es häufig, bereits im mittleren Lebensalter, zur Degeneration. Zerrissenes Meniskusgewebe muss entfernt werden, da es beim Bewegen zwischen die Gelenkkörper gerät und Schmerzen verursacht. Bei der heute allgemein üblichen partiellen Meniskektomie beschränkt man sich jedoch auf die Abtragung des zerstörten Gewebes und belässt den restlichen Meniskus. Grund dafür ist, dass die Entfernung eines ganzen Meniskus nach 10 bis 15 Jahren zur Arthrose der betroffenen Kniegelenkhälfte führt. Es gibt auch Rissbildungen im Meniskus bei denen die Meniskussubstanz an sich intakt bleibt. Ein solcher Meniskusriss wird genäht und kann heilen. Typisch für Meniskusschäden sind Schmerzen in Gelenkspalthöhe, Einklemmungserscheinungen, und Schmerzen die beim in die Hocke gehen oder beim Aufstehen aus der Hocke auftreten. Schmerzen an der Knievorderseite, insbesondere z. B. wenn sie beim Bergauf- oder Bergabgehen entstehen, deuten auf eine Überlastung des patellofemoralen Gelenkes (nachlesen: Quadrizepsgruppe, Ligamentum patellae, Trochlea femoris, Patella, Tuberositas tibiae). Es gibt nirgends im Körper dickeren Knorpel als hinter der Kniescheibe. Trotz seiner Dicke kann auch dieser Knorpel Schaden nehmen, wenn die Kniescheibe nicht sauber zentriert in ihrer Gleitrinne läuft und wenn damit die Belastung ein verträgliches Maß überschreitet.







Klinische und kernspintomographische Bilder:

11. Relief des gesunden und des geschädigten Kniegelenks von vorne

Das rechte Kniegelenk ist gesund, das linke Kniegelenk bereitet Schmerzen, weist eine erhebliche Arthrose auf und ist bereits voroperiert. Auffällige Konturen am gesunden Kniegelenk sind proximal/medial der kräftige Muskelbauch des Musculus vastus medialis, daran anschließend die Kontur der Kniescheibe und daran nach distal anschließend die Vorwölbung des Hoffa Kniefettkörpers medial und lateral des Ligamentum Patellae. Den Hoffa Kniefettkörper sieht man so deutlich nur bei gestrecktem Knie. Versuchen Sie mit Hilfe Ihres Anatomiebuches die genannten Strukturen am Knie von Freund/Freundin aufzusuchen! Den Vastus medialis sieht man besonders gut dann, wenn der Oberschenkel in Streckung angespannt wird. Am linken hier gezeigten Kniegelenk sind die Konturen verstrichen, es ist zu einer Schwellung der Weichteile gekommen.





12. Erguss und Quadrizepsatrophie

Das rechte Knie dieses Patienten ist erkrankt. Seit einigen Monaten besteht ein schmerzhafter Meniskusschaden. Man sieht oberhalb der Kniescheibe eine deutliche Vorwölbung. Vermuten lässt sich ein großer Kniegelenkerguss, bestätigen lässt sich diese Vermutung erst bei der Palpation (tanzende Patella). Sehr auffällig ist das "Loch" an der Stelle an der der Muskelbauch des Musculus vastus medialis sitzen müsste. Dieser Muskel atrophiert in wenigen Wochen, wenn das Kniegelenk nicht voll eingesetzt werden kann. Dies ist ein ausgezeichnetes Anzeichen dafür, dass das Knie erkrankt ist. Die Kombination von Quadrizepsatrophie, Ergussbildung und Schmerzen des Patienten auf Höhe des Gelenkspaltes, also dort wo der Meniskus sitzt, ergibt eindeutig die Diagnose eines Meniskusschadens.





13. Streckhemmung

Hier ist das linke Kniegelenk unauffällig, das rechte Kniegelenk ist nach einer Operation noch nicht vollständig rehabilitiert. Der Patient wurde aufgefordert beide Beine zu strecken. Während dies links gelingt, verbleibt rechts eine leichte Beugung. Ein weiteres wichtiges Zeichen für eine Schädigung des Kniegelenks ist die Unfähigkeit es voll zu strecken, die Streckhemmung.





14. Genu valgum

Die Patientin hat rechts ein Genu valgum, ein X-Bein. Genu valgum, Genu varum (O-Bein), Genu flexum (Knie, das nicht gestreckt werden kann) und Genu recurvatum (überstreckbares Knie), sind die wichtigsten Fehlstellungen im Kniebereich. Erinnern Sie sich an die durchschnittliche Kniebeweglichkeit von 5-0-150°! Ein gesundes Knie kann also in der Regel einige Grade überstreckt werden.





15. Beiderseits luxierte Kniescheiben

Sie stehen am Fußende des Bettes und blicken auf die 90° bebeugten Knie einer etwa 20jährigen Patientin. Die Konturen der Kniegelenke sind völlig verändert. Dies kommt dadurch zustande, dass beide Kniescheiben nicht in der Trochlea femoris sitzen, sondern nach lateral herausgesprungen sind. Die Kniescheiben zeichnen sich deutlich ab, ebenso das Ligamentum patellae und die Tuberositas tibiae. Dort wo die Kniescheiben hingehören spannten sich nun lediglich Kapsel und Haut flach über die Trochlea femoris. Die Narben zeigen Ihnen, dass an beiden Knien bereits ein operativer Rekonstruktionsversuch durchgeführt wurde, der aber offensichtlich misslang. Kniescheiben können bei einer Schwäche des Musculus vastus medialis oder bei ungenügender Tiefe der Trochlea schon aus geringen Anlässen herausspringen. Die Reposition ist denkbar einfach: Man muss den Patienten nur dazu bewegen das Knie wieder zu strecken. Allerdings besteht die Tendenz der Kniescheiben, wieder und wieder herauszuspringen wenn die genannten Voraussetzungen vorliegen. Dann spricht man von einer habituellen Luxation. In solchen Fällen muss der Streckapparat operativ korrigiert werden. Springt die Kniescheibe erstmals heraus oder wird sie bei einem richtiggehenden Unfall aus ihrer Gleitrinne gestoßen, muss die überdehnte Innenseite des Streckapparates wieder verheilen. Ob dazu eine Naht nötig ist, oder ob dies auch einfach durch eine mehrwöchige Ruhigstellung in der Gipsröhre gelingt, darüber herrscht Uneinigkeit. Sehr häufig springt die Kniescheibe zwar nicht aus ihrer Gleitrinne heraus, steht aber zu weit außen, dezentriert, und verursacht Schmerzen. Solche Zustände sind Domäne der krankengymnastischen Behandlung. Durch Dehnung der äußeren und Kräftigung der inneren Strukturen des Streckapparates wird das Gleichgewicht wieder hergestellt und die Patella rezentriert.





16. Arthroskopische Sicht in das Patellofemoralgelenk

Zahlreiche Knieoperationen erfolgen heute unter der Sicht des Arthroskops. Mit dem ca. 5 mm dicken Instrument wird ein Bild des Kniegelenkinneren erzeugt und dieses mittels der aufgesetzten Videokamera auf einen Monitor im Operationsraum übertragen. Der Operateur sieht das Gelenk damit 20 bis 30fach vergrößert. Dies erlaubt ein sehr präzises Arbeiten. So können Meniskusschäden behandelt, Knorpelschäden saniert und neue Bänder eingezogen werden. Im vorliegenden Fall sieht man oben den First der Patella und unten die Trochlea femoris. In der Mitte der Trochlea findet sich ein oberflächlicher Knorpelschaden, wahrscheinlich auf ein Anpralltrauma zurückgehend. Die Kniescheibe steht nicht exakt in der Mitte, sondern leicht nach links, in diesem Fall lateral, verschoben.





17. Meniskus im Kernspintomogramm

Während das Röntgenbild zur Beurteilung der Knochen nach wie vor beste Aussagekraft besitzt, werden Gelenkknorpel und Meniszie besser im Kernspintomogramm beurteilt. Ein intakter Meniskus erscheint im kernspintomographischen Schnittbild als schwarzes Dreieck. Hier sehen Sie sagittale Schnitte in verschiedenen Ebenen. Bei degenerativen Veränderungen im Meniskuskörper sieht man kernspintomographisch graue Zonen, bei Rissbildungen sieht man Konturunterbrechungen. Ist man sich klinisch mit der Diagnose eines Meniskusschadens nicht eindeutig sicher, wird man als nächsten Schritt eine Kernspintomographie durchführen. Der Radiologe wird dann das Ergebnis von Grad 0 bis Grad III (normal bis zerrissen) einstufen.





18. Knieendoprothese

Sind die hyalinknorpligen Oberflächen eines Kniegelenkes zerstört, ist die einzig wirksame Hilfe die Knieendoprothese. Die Haltbarkeit solcher Kunstgelenke entspricht der einer Hüftprothese, beträgt also in über 90% der Patienten mehr als 10 Jahre, aber leider nur im Ausnahmefall 20 Jahre. Deshalb sind solche Prothesen nicht geeignet für Patienten die sehr aktiv sind und die jünger sind als 50 Jahre. Auch Knieprothesen können gewechselt werden. Prinzip einer Knieprothese ist der Ersatz der Gleitflächen durch Metall am Femur und Kunststoff an der Tibia. Das vordere Kreuzband muss entfernt werden, das hintere Kreuzband kann, wenn es noch intakt ist, erhalten werden. Die Seitenbänder müssen erhalten bleiben. Die Kunststofflauffläche wird meistens auf eine Metallplatte montiert und diese am tibialen Knochen verankert. Der Zapfen des Polyethylens der in eine entsprechende Grube des femoralen Metallteils eingreift verbessert die Stabilität.









Röntgenbilder

13. Linkes Kniegelenk in 2-Ebenen mit Patella tangential

Dies sind die drei wichtigsten Aufnahmen des Kniegelenkes die alle Gelenkteile zeigen. Auch am Knie sind Links und Rechts am Röntgenbild nachträglich nicht zu bestimmen es muss eine Markierung aufgelegt werden. Im ap-Bild verschwindet normalerweise ein Drittel des Fibulaköpfchens hinter der Tibia. Wenn Sie ein Kniebild aufhängen, zeigt Ihnen die Fibula wo unten ist und wo außen ist. Falls das Knie in Streckung geröntgt wird (üblich) sieht man die Fossa interkondylaris nicht gut, da das Dach der Fossa nach vorne abfällt. Die Gelenkspalte sind medial und lateral am Tibiofemoralgelenk gleich weit. Bei genauem Hinsehen bemerken Sie, dass beim vorliegenden Bild die mediale Kondyle unregelmäßig begrenzt ist: Es handelt sich um einen Patienten mit Osteochondrosis dissecans, also einer oberflächlichen Abstoßung eines Knorpelknochenherdes. Im seitlichen Bild sehen Sie die deutliche Blumensaatlinie, die dem Dach der Fossa interkondylaris entspricht. Vom vorderen Ende der Blumensaatlinie verläuft nochmals eine deutliche gebogene Linie, fast rechtwinklig nach oben. Sie entspricht der tiefsten Stelle der Trochlea, also dem Boden der Rinne in der die Kniescheibe gleitet. Am Tangentialbild der Kniescheibe können Sie Medial und Lateral leicht unterscheiden: Die laterale Hälfte der Kniescheibenfläche ist länger ebenso die laterale Seite der Trochlea; hier wäre Lateral also rechts. Zur Anfertigung der Kniescheibentangentialaufnahme wird das Knie üblicherweise 45° gebeugt und der Röntgenstrahl zielt tangential durch das Gelenk.





14. Entwicklung einer Gonarthrose (Kniearthrose)

Hier wurde dasselbe Kniegelenk im Abstand von 11 Jahren geröntgt. Es handelt sich jeweils um ap Aufnahmen des linken Kniegelenks. Während 1987 die Gelenkspalten noch gleichbreit sind ist 1998 der laterale Spalt unverändert, der mediale Spalt fast nicht mehr zu sehen. Dies bedeutet, dass es zu einer Abnutzung des Gelenkknorpels gekommen ist, zu einer Arthrose. So wie hier beginnt die Arthrose häufig in einem Knieanteil der Rest noch intakt ist. Schmerzen bestehen hier ausschließlich auf der Knieinnenseite. Man spricht auch von einer medialen Gonarthrose.





15. Tibiakopfkorrekturosteotomie

Links eine ap-Aufnahme des rechten Kniegelenks vor der Operation, in der Mitte die ap-Aufnahme und rechts die seitliche Aufnahme nach der Operation. Auch bei dieser Patientin lag eine beginnende Schädigung des inneren Gelenkanteils, eine mediale Gonarthrose vor. Am linken Bild kann man die Ursache, ein O-Bein, erahnen. Eine mögliche Operation ist in diesem Fall die Tibiakopfkorrekturosteotomie bei der aus dem O-Bein wieder ein gerades, besser sogar ein leichtes X-Bein erzeugt wird. Diese Maßnahme verlagert den Druck aus dem geschädigten, medialen in das noch intakte laterale Gelenkteil. Erreicht wird die Umstellung durch Entnahme eines Knochenkeils aus dem Tibiakopf. Bis zur Heilung stabilisiert eine Platte mit Schrauben den Tibiakopf. Sie sehen hier sowohl auf der ap- als auch auf der seitlichen Aufnahme die Keilentnahmezone noch als schmalen Spalt. Weil bei der Korrektur von einer O- auf eine leichte X-Beinstellung die Fibula relativ zu lang wäre, muss diese durchtrennt werden. Sie sehen die sogenannte Fibulaosteotomie, bei der ein 1 cm breites Stück Fibula entfernt wird. An dieser Stelle entstehen kaum Probleme. Häufig verheilt die Fibula wieder innerhalb einiger Monate. Da die Fibula kein tragender Knochen ist macht auch ein Ausbleiben der Heilung keine Beschwerden.





16. Knieendoprothese

So sieht ein Knie nach Einbau einer Knieendoprothese aus. Der Gelenkspalt entspricht der Polyethylenscheibe auf der das Femurteil gleitet. Die Kniescheibenrückfläche ist ebenfalls durch eine Polyethylenscheibe ersetzt. Die Knieprothese wird nur mit einer ganz dünnen Zementschicht am Knochen befestigt, die man im Röntgenbild kaum sehen kann. Die beiden Zapfen an Femur- und Tibiateil dienen einer stabileren Befestigung am Knochen. Mit einem künstlichen Kniegelenk können sämtliche Aktivitäten des Alltags problemlos und schmerzfrei bewältigt werden. Man kann damit Radfahren, Schwimmen und Wandern. Höhere sportliche Anforderungen wie Skilauf, Tennis etc. sind in der Regel nicht mehr möglich.